老年人異位抗利尿素分泌綜合征

腫瘤細胞分泌激素稱為異位內分泌。其中異位抗利尿素分泌綜合征(SIADH)是腫瘤病人的重要合併症之一。

典型癥狀有：身痛、低鈉血症、疲勞、意識朦朧

非腫瘤和腫瘤病人低血鈉可有常見的原因：如肝病、心衰、腎病、電解質紊亂、皮質素不足等。因此，這些原因引起的低血鈉應注意與SIADH 鑒別。在檢查中，要注意估價液體容量，測血清和尿電解質，以及容量滲透壓。SIADH 時尿鈉濃度高，血漿滲透壓低，但血中ADH 水平高。其他原因引起的低血鈉在血漿滲透壓低的情況下，腎上腺ADH 分泌被抑制，血中ADH 水平降低。總之，診斷SIADH 時一定要排除腎功不全，或非滲透性刺激引起的ADH 釋放。

伴有異位抗利尿素綜合征的病人中，有1/3 與惡性腫瘤有關，而肺癌最為常見，其中小細胞肺癌約佔87%。有人認為至少有50%的小細胞肺癌病人具有程度不同的水瀦留，並與SIADH 有關。也有一報道綜合小細胞肺癌合併SIADH 者523 例中佔9%，說明臨床發生率不高。SIADH 也見於前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、霍奇金病、白血病、間皮瘤、胸腺瘤、頭頸部腫瘤以及類癌等。有些抗癌藥如長春新鹼，環磷醯胺等也能引起SIADH。

1.基因學說 細胞分化受RNA 所合成的特異蛋白質及酶類的影響與調控，而RNA 又受DNA 上的基因調控，如調節基因、操縱基因及結構基因等，病理狀態下，某些惡性腫瘤細胞發生脫壓抑，即調節基因或操縱基因去除壓抑，其不能產生的活性肽類和激素類物質而在異常情況下可以產生，從而引起異位激素的分泌及其臨床表現。如異位ACTH 綜合征是臨床較常見的一種疾病，目前認為主要有小細胞肺癌、類癌及嗜鉻細胞瘤3 種病理類型，其中以小細胞肺癌引起的異位ACTH綜合征發病率最高，可占發病的一半以上。其抑癌基因及癌基因如何發揮調控ACTH 分泌尚待了解，其他異位POMC 基因表達及POMC 肽類分泌的抑制性調控和臨床表現的關係，有待深入認識。

2.胚胎組織異位分泌激素學說(即APUD 細胞學說) 產生異位激素的腫瘤系來自APUD 細胞系統，APUD 細胞屬於神經內分泌細胞，1968 年，Pearse 提出APUD細胞系起源於胚胎髮生的外胚層神經嵴(neural crest)，以後分佈在內分泌腺體及臟器組織中，如垂體前葉、甲狀腺、胸腺、胰、肺、胃腸膽道、肝、腎上腺、性腺及神經節等部位。來自APUD 細胞的腫瘤，稱為APUDOMA，可分泌肽類激素及生物胺等物質多達30 余種，如這些細胞可分泌ACTH、MSH、CT、ADH、5-HT、胰島素、胃泌素、胰高糖素、胰泌素、鄰苯二酚胺、PRL、TSH、GH、PTH、腎素，促性腺激素及紅細胞生成素等。APUD 細胞學說不能完全解釋異位內分泌現象，很有可能還與其他細胞遺傳缺陷及異常有關，或與免疫遺傳有關。

3.異常蛋白質的合成學說 這與基因學說有關，調節基因可產生某些異常蛋白質和肽類物質，特異蛋白質如組蛋白起壓抑作用，操縱基因的非組蛋白對組蛋白髮生作用，解除去壓抑作用。mRNA 再經tRNA、rRNA 的轉錄，逐步製造出各種特異性蛋白質及酶類，有類似激素的作用，如破骨細胞激活因子及生長介素等。

診斷SIADH的條件：

①血漿滲透壓低通常小於280mmol/L;

②尿滲透壓高於血漿滲透壓通常>500mmol/L;

③在沒用利尿劑情況下尿鈉大於20mmol/L診斷主要依據：

①有關原發病或用藥史

②低鈉血症血漿低滲透壓

③尿鈉增加(一般30mmol/L以上)高滲尿(尿滲>100mOsm/L)

④水負荷ADH活性不受抑制檢查實驗室檢查1.血漿滲透壓 隨血鈉下降而降低(<270mOsm/L)。 2.在血鈉低於125mmol/L 的同時，尿鈉大於20mmol/L，可達80mmol/L 或以上，尿滲透壓升高。 3.血清氯化物與BUN 輕度降低。ADH 測定一般並不需要。 4.尿醛固酮減少。水負荷ADH 抑制試驗：短時內大量飲水(於半小時內按20ml/kg 飲水)，正常人因ADH 釋放減少，應大量排尿，於5h 內可有飲水量的80%排出，尿滲透壓即可低於100mOsm/L(低於血漿滲透壓)，而SIADH 患者排尿量少於飲水量的40%，尿滲透壓大於血漿滲透壓。本試驗有一定的危險性，應選擇性進行(血鈉>125mmol/L，而無明顯癥狀者)。其他輔助檢查CT 掃描及MRI 檢查可出現病灶。鑒別診斷1.與其他原因所致低血鈉鑒別 充血性心力衰竭與肝硬化失代償出現的腹水，除原發病表現外，可見尿鈉低，尿醛甾酮高，水腫明顯，或有腹水，肝臟腫大。 2.慢性腎炎也可由於GFR 減少出現高滲尿，但伴有氮質血症。 3.胃腸道失水失鈉，可出現有效循環血容量減少，低血壓，其脫水呈低滲性。並伴氮質血症。 4.慢性腎上腺皮質功能減低和失鈉性腎炎，也可出現低血鈉和高尿鈉，但常有血容量不足和低血壓等表現。選擇地進行有關的實驗室檢查可以進一步協助明確診斷。治療方案首先治療相關的腫瘤，同時強調準確確定SIADH。小細胞肺癌用聯合化療有效之後，低血鈉也能被糾正。腦轉移引起的SIADH，放療和化療也可有效。抗癌葯致SIADH 停葯后低血鈉才能被控制。因此，治療腫瘤是關鍵。血鈉<130mmol/L 時，每天輸液應限制在500ml 以下，並緩慢輸入，大多數病人能有效地增加血鈉。單純限水難以奏效時，可用ADH 的對抗劑地美環素(脫甲氯四環素)，該葯可使SIADH 病人血清鈉上升。應用時對抗劑治療低血鈉不需限制液體入量。地美環素(脫甲氯四環素)的毒性為氯血症，有時較重，該葯也可引起低滲透性腎性糖尿。地美環素(脫甲氯四環素)的開始劑量：600mg/d，分2～3 次應用，當劑量增到1200mg/d 腎毒性較大。當SIADH 伴有昏迷或癲癇時，可給3%氯化鈉或生理鹽水靜脈滴注，並輔以呋塞米靜脈注射以增加血鈉。血清鈉上升應限制在0.5～1g/h，以防止腦橋的損害。併發症主要併發症有延髓麻痹、昏迷、腦水腫、腦疝等。預后如將腫瘤切除不再複發本病預后仍屬較好，甚至可達治癒。如有複發，或未能根治，或有轉移，其後果均屬不佳，可死於惡性腫瘤惡病質，也可死於轉移，如腦轉移、肝轉移等。如轉移至骨還可造成骨折致殘。預防治療原發疾病，改善癥狀，加強營養和支持療法。流行病學1928 年，Brown 首先報道了一例小細胞肺癌引起的庫欣綜合征，即因異位ACTH 分泌增多所致。目前了解有很多非內分泌腺的惡性腫瘤都可產生異位激素，如肺癌、胸腺癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、甲狀腺癌、腎癌、前列腺癌、甲狀旁腺癌、乳腺癌、結腸癌和膽囊癌等，所產生的異位激素，多達20 余種，如ACTH、MSH、GNRH、ADH、PRL、GH、PTH、生長介素、CT、PG、TSH、OSF(破骨細胞激活因子)、CRF、胰高糖素、胃泌素、胰泌素、紅細胞生成素、激肽、胰島素，以及白細胞介素等。近年來，隨著激素測定方法的改進與靈敏性提高，以及分子生物學的研究進展，發現本徵逐年增多。特別提示治療原發疾病，改善癥狀，加強營養和支持療法。