環孢素膠囊

品改環孢素口服劑型，內容物為類白色至黃色不透明半固體，在水性環境中形成水分散體。

()/粒、

()/粒、

(3)100mg/粒

應每日兩次給予本品(BID)。建議以一貫的時間表給葯，固定每日服藥時間和與飲食的關係。

葡萄柚和葡萄柚汁影響代謝，升高環孢素的血葯濃度，因此需避免。

新近實施移植術的病人：

可在移植術前4～12小時或移植術后給予本品的起始劑量。本品的起始劑量隨移植器官和免疫抑制方案中包括的其它免疫抑製劑而變化。對於新近移植的病人，本品的起始劑量與環孢素膠囊(非改進品)相同。可從美國移植中心1994年的環孢素膠囊(非改進品)應用調查中查到本品的起始劑量。腎移植病人的平均起始劑量為每天9±3mg/kg (75個中心)，肝移植病人為每天8±4mg/kg(30個中心)，心臟移植病人為每天7±3mg/kg(24個中心)。總日劑量平均分為兩份。然後將本品的劑量調整至能夠達到預定的環孢素血濃度。如果採用環孢素谷濃度，本品的靶範圍與環孢素膠囊(非改進品)相同。本品與環孢素膠囊(非改進品)採用相同的環孢素谷濃度靶範圍時，給予本品后的環孢素暴露程度更大(參見【葯代動力學】)，應根據臨床對排斥和耐受性的評估仔細調整劑量。對於維持治療來說，較低的本品劑量已足夠了。

一開始就採用腎上腺皮質類固醇進行輔助治療的潑尼松逐漸減量方案似乎能夠達到相似的效果。一個以病人體重為依據的代表性給藥方案是：頭4天從每天2.0mg/kg開始，在其後1周內逐漸減至每天1.0mg/kg，2周后減至每天0.6mg/kg，1月後減至每天0.3mg/kg，2個月後減至每天0.15mg/kg，並以此劑量為維持劑量。甾體藥物的劑量應在病人狀態和移植物功能的個體化基礎上更加緩慢地逐漸減量。必須根據病人的臨床狀態調整潑尼松的劑量。

移植病人從環孢素膠囊(非改進品)，轉向金格福環孢素膠囊(改進品)：

對考慮從環孢素膠囊(非改進品)轉向本品的病人，應採用與以前使用的環孢膠囊(非改進品)相同的日劑量開始冶療(1：1劑量轉換)。隨後，應將本品的劑量調整至能夠獲得換藥前的環孢素血谷濃度。本品與環孢素膠囊(非改進型)採用相同的環孢素谷濃度靶範圍時，給予本品后的環孢素暴露程度更大(參見【葯代動力學】)。懷疑對環孢膠囊(非改進品)吸收差的病人，需要不同的給葯策略(參見對環孢素膠囊(非改進品)吸收差的移植病人)。對某些病人，血谷濃度的升高更顯著，可能有臨床意義。

在血谷濃度達到轉換前水平前，強烈建議在轉向本品后，每4～7天監測一次環孢素血谷濃度，此外，在轉換後頭2個月內應每兩周監測一次臨床安全性指標，如血清肌酐和血壓。如果血谷濃度在理想範圍之外且(或)臨床安全性指標惡化，則必須相應調整本品的劑量。

對環孢素膠囊(非改進品)吸收差的移植病人：

如果病人的環孢素血谷濃度比相應於環孢素膠囊(非改進品)，口服劑量的預期值低，則他們可能對環孢素膠囊(非改進品)的環孢素的吸收較差或不一致。轉向本品后，這些病人的環孢素濃度很可能會更高。由於轉向本品后環孢素生物利用度升高，環孢素血濃度可能會超過靶範圍，若病人轉向本品時劑量大於每天10mg/kg，必須格外謹慎。必須根據環孢素谷濃度、耐受性和臨床反應個體化調整本品的劑量。對這一人群，應當更頻繁地監測環孢素的血谷濃度，至少每周兩次(如果起始劑量超過每天10mg/kg，應每天一次)，直至濃度穩定在理想範圍內。

類風濕性關節炎：

本品的起始劑量是每天2.5mg/kg，分兩次(BID)口服。水楊酸酯、非甾體抗炎葯和口服質皮質類固醇可繼續使用(參見【藥物相互作用】)。一般在4～8周內開始發揮作用，如果臨床效果不充分，而耐受性良好(包括血清肌酐在基線上30%以內的情況)，可在8周后將劑量增加每天0.5～0.75mg/kg，並在12周后再次增加，達到極限每天4mg/kg。如果治療16周不見效果，應當終止本品的治療。

不論何時，為了控制不良反應，如高血壓、血清肌酐升高(超過病人治療前水平的30%)、或有臨床意義的實驗室檢查異常，應將劑量降低25%～50%(參見【注意事項】)。如果減量對控制異常無效，或者不良反應異常嚴重，應停用本品。本品與推薦劑量的甲氨喋呤聯用時，起始劑量和劑量範圍不變。當合併使用劑量高達每周15mg/kg的甲氨喋呤時，大多數病人可以用劑量為每天3mg/kg的本品治療。

長期治療資料有限。一般說來在停用環孢素4周內，類風濕性關節炎疾病活動性反彈明顯。

牛皮癬：

本品的起始劑量應為每天2.5mg/kg，分兩次(每天1.25mg/kg，BID)口服。病人應當保持此劑量至少4周，以避免不良反應。如果病人到那時還未表現出顯著的臨床改善，應以2周為一個間隔，增加病人的劑量。依據病人的反應，應當將劑量增加大約每天0.5mg/kg至最大每天4.0mg/kg。

不論何時，為了控制不良反應，如高血壓、血清肌酐升高(超過病人治療前水平的25%)，或有臨床意義的實驗室檢查異常，應將劑量降低25%～50%。如果減量對控制異常無效，或者不良反應異常嚴重，應停用本品(參見【注意事項】，牛皮癬病人的特殊監測)。

一般說來，病人的牛皮癬臨床表現在2周內會表現出一些改善。達到疾病的滿意控制和穩定化需花費12～16周。本品劑量調定臨床試驗的結果表明，51%病人在8周后、79%病人在12周后，牛皮癬改善75%或更多(根據PASI計算)。如果以每天4mg/kg或病人的最大耐受劑量治療6周不見效果，應當終止本品的治療。一旦病人得到了充分的控制，表現穩定，則應降低本品的劑量，以能夠維持足夠反應的最低劑量對病人進行治療。在臨床試驗中，推薦劑量範圍低端的環孢素能有效地維持60%病人的滿意反應，低於每天2.5mg/kg的劑量可能有相同效果。

停止環孢素治療后，大約6周(50%病人)到16周(75%病人)之間會出現複發，大多數病人停止環孢素治療后不會出現反跳。有報告、13例病人由慢性斑塊牛皮癬轉變成為更嚴重的牛皮癬形式，有9例膿庖牛皮癬，4例紅皮病牛皮癬。本品對牛皮癬病人的長期治療經驗有限，不推薦進行一年以上的長期連續治療。應考慮採用其它的治療方式對患有這種終身性疾病的病人進行長期治療。或遵醫囑。

腎、肝和心肝移植：

環孢素治療的主要不良反應是腎功能障礙、震顫、多毛、高血壓和牙齦增生。

通常為輕至中度的高血壓可見於約50%腎移植病人和多數心臟移植病人。

曾在環孢素治療病人中發現腎小球毛細血管血栓形成，並可能進展為移植物衰竭。病理改變與溶血性尿毒症相似，包括腎小球毛細血管和輸入小動脈被血小板-纖維蛋白血栓閉塞而導致的腎微脈管系統血栓形成、微血管病溶血性貧血、血小板減少、腎功能下降。在移植術后使用其它免疫抑製劑也有相似的發現。

曾有報道，一些(但不是全部)用環孢素治療時發生驚厥的病人出現了低鎂血症。雖然在正常人進行的鎂除去試驗提示低鎂血症與神經紊亂有關，但似乎是包括高血壓、大劑量甲潑尼龍、低膽固醇血症在內的多種因素及與環孢素高血漿濃度有關的神經毒性共同導致了環孢素毒性的神經病學表現。

對照試驗中，將環孢素膠囊(改進品)和環孢素膠囊(非改進品)的劑量調整至產生相同的環孢素谷濃度，結果在493名用環孢素膠囊(改進品)治療的移植病人觀察到的不良反應的性質、程度和發生率與在208名服用環孢素膠囊(非改進品)的移植病人觀察到的相近。

根據環孢素膠囊(非改進品)的歷史經驗，892名參加腎、心臟和肝移植臨床試驗的病人中有≥3%發生了下述反應。

臨床試驗用環孢素口服溶液(非改進品)治療的750名腎移植病人中，因各種原因終止治療的病人百分數如下：腎素性5.4%，感染0.9%、無效1.4%，急性腎小管環死1.0%，淋巴組織增生紊亂0.3%，高血壓0.3%，高血壓0.3%，其它原因0.7%。

下述反應在環孢素膠囊(非改進品)治療病人的發生率≤2%：過敏反應、貧血、厭食、意識模糊、結膜炎、水腫、發熱、指甲易碎、胃炎、聽力喪失、呃逆、高血糖、肌肉痛、消化性潰瘍、血小板減少、耳鳴。

下述反應罕見：焦慮、胸痛、便秘、抑鬱、頭髮斷裂、血尿、關節疼、嗜眠、口腔潰瘍、心肌梗塞、夜汗、胰腺炎、瘙癢、吞咽困難、麻刺感、上消化道出血、視覺障礙、虛弱、體重下降。

*一些病人還接受了ALG(抗淋巴細胞球蛋白)治療。

類風濕性關節炎：

類風濕性關節炎病人使用環孢素的主要不良反應是腎功能障礙、高血壓、頭痛、胃腸道功能紊亂和多毛或毛過多。

在臨床試驗中，以推薦劑量範圍內的環孢素對類風濕風濕性關節炎病人進行治療，結果有5.3%的病人因高血壓、7%病人因肌酐升高而停葯。如及時減量或停葯，這些變化通常是可逆的。血清肌酐升高的頻度和程度隨環孢素治療的劑量和時程增加而增加。如不減量或停葯，這些升高很可能變得更嚴重。

臨床對照試驗中發生了下述不良反應：

環孢素(改進品)/環孢素(非改進品)用於類風濕性關節炎

兩個環孢素處理組中發生率≥3%的不良反應占病人總數的百分數

僅包括每天2.5mg/kg劑量組的病人，*NOS=非特異或不必特意說明(Not Otherwise Specified)。

此外，對照臨床試驗中環孢素治療組的類風濕性關節炎病人有1%～＜3%報告了下述不良反應：

植物神經系統：口乾、出汗增多；

全身性：過敏、無力、熱潮紅、不適、服用過量、非特異性(NOS*)過程、非特異性(NOS*)腫瘤、體重下降、體重增加；

心血管：心音異常、心衰、心肌梗塞、外周缺血；

中樞和外周神經系統：感覺減退、神經障礙、眩暈；

內分泌：甲狀腺腫；

胃腸：便秘、咽下困難、粘膜疹、噯氣、食管炎、胃潰瘍、胃炎、胃腸炎、牙齦出血、舌炎、消化潰瘍、唾液腺增大、舌病、牙病；

感染：膿腫、細菌感染、蜂窩織炎、毛囊炎、真菌感染、單純性皰疹、帶狀皰疹、腎膿腫、念珠菌病、扁桃體炎、病毒感染；

血液學：貧血、鼻出血、白細胞減少、淋巴結病；

肝膽系統：膽紅素血症；

代謝和營養：糖尿病、高鉀血、高尿酸血、低血糖；

肌肉骨骼系統：關節痛、骨折、滑囊炎、關節脫臼、肌痛、強直、滑液囊腫、腱病；

腫瘤：纖維囊性乳腺病、癌症；

精神癥狀：焦慮、意識模糊、性慾減弱、情緒多變、注意力不集中、性慾增強、緊張、惡夢、嗜睡；

生殖系統(女性)：乳房痛、子宮出血；

呼吸系統：胸音異常、支氣管痙攣；

皮膚和附件：色素沉著異常、血管性水腫、皮炎、皮膚乾燥、濕疹、指甲病、瘙癢、皮膚失調、風疹；

特種感覺：視力異常、白內障、結膜炎、耳聾、眼睛疼痛、味覺倒錯、耳鳴、前庭功能障礙；

泌尿系統：尿異常、血尿、BUN升高、尿急、夜尿、尿頻、腎孟腎炎、尿失禁。

*NOS= 非特異或不必特意說明(Not Otherwise Specified)

牛皮癬：

牛皮癬病人使用環孢素的主要不良反應是腎功能障礙、頭痛、高血壓、高甘油三酯血、多毛/毛過多、感覺異常或感覺過敏、流感樣癥狀、噁心/嘔吐、腹瀉、腹部不適、嗜睡及肌肉骨骼或關節疼。

美國臨床試驗中以推薦劑量範圍內的環孢素進行治療的牛皮癬病人、有1.0%因高血壓、5.4%因肌酐升高而終止治療。大多數病例的這些變化在減量或停用環孢素后可逆轉。

曾有一例與使用環孢素有關的牛皮癬病人死亡的報告。一名27歲的男子在腎功能惡化的情況下繼續使用環孢素，結果發展為致死的進行性腎功衰竭。

血清肌酐升高的頻度和程度隨環孢素治療的劑量和時程增加而增加。如不減量或停葯，這些升高很可能變得更嚴重並可能導致不可逆的腎損害。

臨床對照試驗中的≥3%的牛皮癬病人發生的不良反應

*系統內事件的總百分數

**新發生的高血壓SBP≥160mmHg和/或DBP≥90mmHg。

下述事件在用環孢素治療的牛皮癬病人的發生率為1%～＜3%；

全身：發熱、潮紅、熱潮紅；

心血管：胸痛；

中樞和外周神經系統：食慾增強、失眠、頭暈、神經質、眩暈；

胃腸道：腹脹、便秘、牙齦出血；

肝膽系統：高膽紅素血症；

腫瘤：皮膚癌【鱗狀細胞癌(0.9%)和基底細胞癌(0.4%)】；

網狀內皮系統：血小板一出血、凝集異常、紅細胞異常；

呼吸系統：感染、病毒和其它感染；

皮膚和附屬器官：痤瘡、毛囊炎、角化病、瘙癢、皮疹、皮膚乾燥；

泌尿系統：尿頻；

視力：視力異常。

可能會出現輕度低鎂血症和高鉀血症，但無癥狀。尿酸可能會升高，罕有痛風發作報告。曾觀察到輕微的、與劑量相關的高膽紅素血症，但無肝細胞損傷。環孢素治療可能與血清甘油三酯或膽固醇輕微升高有關。有大約15%牛皮癬病人甘油三酯升高(＞750mg/dL)；少於3%的牛皮癬病人可見膽固醇升高(＞300mg/dL)。一般來說，這些實驗室異常在環孢素減量或停葯后可逆轉。

一般性禁忌：

本品禁用於對環孢素或任何製劑成分有過敏反應的病人。

類風濕性關節炎患者：

腎功能異常、未控制高血壓或惡性腫瘤的類風濕性關節炎病人不應使用本品。

牛皮癬患者：

用本品治療的牛皮癬患者不得同時接受放射性治療如(PUVA或UVB)、甲氨喋呤或其它免疫抑製劑、煤焦油或放射線治療。腎功能異常、未控制高血壓或惡性腫瘤的牛皮癬病人不應使用本品。

只有對本品適應症進行全身免疫抑制治療富有經驗的醫師才能使用本品。必須由富有免疫抑制治療和器官移植治療經驗的醫師處方本品，並在實質器官移植中謹慎調整劑量。患者應該在實驗室和支持性醫療資源配備齊全、人員充足的醫療機構內接受本品的冶療。負責維持治療的醫師應當了解對病人進行隨訪所需的全部信息。

本品作為全身性免疫製劑，可能會使感染機率增加並導致腫瘤形成。對腎、肝和心臟移植病人，本品可與其它免疫抑製劑一同給予。隨移植病人免疫抑製程度增強，有可能導致感染易感性增加並可能產生淋巴瘤和其它腫瘤。

本品的活性成分環孢素能夠引起腎毒性和肝毒性。環孢素劑量增加時，風險升高。包括結構性(實質性)腎損害在內的腎功能障礙是使用本品的潛在後果，因此治療期間必須監測腎功能。環孢素與具有腎毒性藥物同時使用應務必謹慎。

接受本品的病人需要經常監測血清肌酐(參見【用法用量】項下特殊監測)。應當特別小心地對老年病人進行監測，因為腎功能隨年齡下降。如果病人監測不當、沒有正確調整劑量，環孢素治療可能會引起結構性腎損害和持久的腎功能不全。

本品治療期間血清肌酐和BUN可能會升高，這表明腎小球濾過率下降。任何時候的腎功能受損都需要密切監測，並經常調整劑量。血清肌酐升高的頻度和程度隨環孢素治療劑量和療程的增加而增加。如果不降低劑量或停葯，升高現象很可能加劇。

因為本品與環孢素膠囊(非改進品)生物不等效，若以1：1比例從本品轉向環孢素膠囊(非改進品)，會導致環孢素血濃度降低。因此，從本品轉向環孢素膠囊(非改進品)時，應加強監測，防止劑量不足的可能性。

腎、肝和心臟移植：

本品的活性成分環孢素在高劑量能夠引起腎毒性和肝毒性。環孢素治療期間血清肌酐和BUN升高並不罕見。這些升高在腎移植病人並不一定意味著排斥，在劑量調整前，必須對每個病人進行充分評估。

根據環孢素口服溶液的歷史經驗，25%腎移植病例，38%心臟移植病例、37%肝移植病例曾發生了環孢素腎毒性。一般在腎移植2～3個月後病人出現輕度腎毒性，包括術前較高的BUN和肌酐不再下降的，範圍分別為35～45mg/dL和2.0～2.5mg/dL。這個兩升高的指標通常對下調環孢素劑量有反應。

移植術后早期更明顯的腎毒性以BUN和肌酐的迅速上升為標誌。因為這些現象與腎排斥反應表現相似，必須仔細加以區分。這種形式的腎毒性通常對下調環孢素劑量有反應。

儘管人們尚未找到可靠的區分腎移植物排斥和藥物中毒的特異性診斷標準，卻有一些參數彼此顯著相關。然而必須注意到，高達20%的病人可能會同時發生腎毒性和排斥。

環胞素引起的腎病表現的突出特點是腎功能持續惡化和腎臟形態學的改變。5%～15%接受環孢素的移植受者即使減少環孢素劑量或停葯，其上升的血清肌酐仍無法下降。這些病人的活組織檢查將表現出一種下述改變：腎小管空泡形成、腎小管微鈣化、管周毛細管充血、動脈病及伴有腎小管萎縮的帶狀間質纖維化。儘管這些形態學改變無一是完全特異性的，但環孢素相關的結構性腎毒性的診斷需要這些發現作為證據。

考慮環孢素引起的腎病的進展有時，應當注意到幾位研究者報道的間質纖維化外觀與環孢素較高的積累劑量或居高不下的循環谷濃度之間的相關性。這種相關性在劑量最高的移植後頭6個月內尤其明顯，此時，腎接受者的器官最為脆弱，易受環孢素毒性的損害。導致這些病人發生間質纖維化的其它因素包括灌注時間延長、暖缺血時間延長、急性毒性的發作以及急性和慢性排斥反應。間質纖維化的可逆性及它與腎功能的關係還未確定。據報道，停用環孢素或減少劑量后，動脈病可逆轉。

任何時候發生的腎功能損害均需密切監測，並經常進行劑量調整。

對於嚴重而持續的排斥反應，當用脈衝式類固醇和單克隆抗體進行挽救治療都無法逆轉其發作時，最好改用其它免疫抑制治療，而非過度增加本品的劑量。

偶爾有病人會發生血小板減少和微血管病性溶血性貧血綜合症，這可能會導致移植物衰竭。血管病可能在沒有排斥反應時發生，並伴有移植物內部的avid血小板消耗，這已經銦111標記血小板研究所證實。這一綜合症的發病機理和處置都不清楚。雖然在環孢素減量或停葯並1)給予鏈激酶和肝素或採取2)血漿取出法后癥狀消退，但看來這有賴於用銦111標記血小板掃描的早期發現(參見【不良反應】)。

在個別病人偶見顯著的高血鉀(有時與高血氯代謝性酸中毒相伴)和高尿酸血症。

在4%腎移植病例、7%心臟移植病例和4%肝移植病例觀察到了與使用環孢素有關的肝毒性。這通常見於應用大劑量環孢素治療的第一個月，表現有肝酶和膽紅素升高。化學指標的升高通常在藥物減量后減弱。

與接受其它免疫抑製劑的病人一樣，服用環孢素的病人發生淋巴瘤和其它癌症(尤其是皮膚癌)的風險增高。增高的風險似乎與免疫抑制的強度和時程而非所用藥物有關。由於過度抑制免疫系統會導致感染或患癌症的風險增加，採用多種免疫抑製劑治療方案時務必慎重。

曾有接受環孢素治療的成年和兒童病人，尤其是合用大劑量甲潑尼龍的病人，發生驚厥的報道。

環孢素與腎毒性藥物合用時需小心。

類風濕性關節炎：

60名類風濕性關節炎病人在用環孢素平均治療19個月後進行腎活組織檢查，有6人(10%)發現了環孢素腎病。在這6個病人中，只有1個所用劑量≤每天4mg/kg。在停用環孢素后，除1人外其它病人的血清肌植有改善。“肌酐的升高的最大值”似乎是預測環孢素腎病的一個因素。

與其它免疫抑製劑一樣，使用環孢素后，惡性淋巴瘤的發生機率可能會增加。環孢素的風險是否大於類風濕性關節炎病人或用細胞毒藥物進行治療的類風濕性關節炎病人還不清楚。發現了五例淋巴瘤：四例見於是對2300名用環孢素治療類風濕性關節炎的病人的調查，另外一例淋巴瘤是在臨床試驗中發現的。雖然這次調查還報告了其它一些腫瘤(12例皮膚癌、24例各種類型的實質瘤和1例多發性骨髓瘤)，但除惡性淋巴瘤外，流行病學分析並不支持它們與環孢素的相關性。

在用本品治療前和治療期間，必須對病人進行癌症發展的徹底的檢查。此外，本品與其它免疫抑製劑一同使用時，可能會導致過度免疫抑制，而人們已知這將增加癌症的發生風險。

對類風濕性關節炎病人特殊監測：

在開始治療前，應進行仔細的體檢，包括量血壓(至少測兩次)、測定兩次肌酐濃度以估計基線值。在頭三個月應每2周測定一次血壓和血清肌酐濃度，如果病人情況穩定，隨後每月測定一次。用本品治療期間，最好在每次增加非甾體抗炎藥劑量后及開始新的非甾體抗炎葯治療前監測血清肌酐濃度和血壓。如與甲氨喋呤合用，建議每月監測一次CBC(完全血細胞計數)和肝功能。

如果接受環孢素的病人發生了高血壓，應將本品的劑量降低25%～50%。如果高血壓持續，應進一步降低本品的劑量，或者用抗高血壓葯控制血壓。在大多數病例，停用環孢素后，血壓會降至基線。

牛皮癬：

因為環孢素是一個有可能會產生一些很嚴重的副作用的強效免疫抑製劑，在開始對牛皮癬病人進行治療前，必須考慮使用本品的風險和益處。本品的活性成分環孢素能夠引起腎毒性和高血壓，其風險隨劑量和療程增加而增大。使用環孢素有高風險的病人，如腎功能異常、伴有未控制高血壓或癌症的病人，不應服用本品。

腎功能障礙是本品的潛在後果，因此治療期間必須監測腎功能。

服用本品的病人需經常監測血清肌酐。老年病人需格外小心監測，因為腎功能也隨年齡的增長而下降。如果病人監測不當或沒有正確調整劑量，環孢素治療可能會導致腎損害和持久的腎功能障礙。

本品治療期間血清肌酐和BUN可能會升高，這反映了腎小球濾過率的下降。

用環孢素治療的牛皮癬病人發生皮膚和淋巴組織增生性惡性腫瘤的風險增加。發生癌症的相對風險與那些用其它免疫抑製劑治療的牛皮癬病人相近。

由於可能產生過度免疫抑制及由此發生惡性腫瘤的風險，不應同時採用環孢素和放射性治療如PUVA或UVB，其它放射性療法或其它免疫抑製劑對病人進行治療(參見【禁忌】)。還應警告病人，在日光下要恰當保護自己，並避免過度的陽光暴露。在治療前和治療過程中應對病人進行徹底的癌症檢查，檢查過程中要記住，惡性腫瘤損害可能會被牛皮癬斑所掩蓋。開始治療前，應對非牛皮癬典型的皮膚損傷進行活檢。只有在可疑損害完全消退後，並且沒有其它治療選擇時，才能用本品對病人進行治療。

牛皮癬病人的特殊監測：

在開始治療前，應進行仔細的皮膚和體格檢查，包括量血壓(至少測兩次)。因為本品是免疫抑製劑，應在第一次體格檢查和本品治療全過程中對病人進行隱性感染和早期腫瘤的檢查。開始本品治療前，應對非牛皮癬特有的皮膚損傷進行活檢。皮膚有惡性腫瘤或癌前期變化的病人，只有在對這些損傷進行恰當治療后及沒有其它治療選擇時才能用本品治療。

基線實驗室檢查應包括血清肌酐(兩次)、BUN 、CBC、血清鎂、鉀、尿酸和脂質檢查。

如果起始劑量較低(每天2.5mg/kg)並且最大劑量不超過每天4mg/kg，並在給予環孢素時定期監測血清肌酐，即使肌酐升高大於或等於病人治療前水平的25%，那麼環孢素腎病的風險也會降低。如及時降低本品劑量或停葯，肌酐升高通常是可逆的。

在頭三個應每2周測定一次血清肌酐和BUN，如果病人的情況穩定，隨後每月測定一次。如果血清肌酐升高大於或等於病人治療前水平25%，應在兩周內重複測定血清肌酐。如果血清肌酐變化持續大於或等於病人治前的25%，應將本品量降低25%～50%。任何時候血清肌酐升高大於或等於治療前水平50%，應將本品劑量降低25%～50%。如果在兩次劑量調整后，血清肌酐仍不可逆(基線水平25%內)，應停用本品。治療期間，最好在每次增加非甾體抗炎藥劑量后及開始新的非甾體抗炎葯治療前監測血清肌酐濃度。

在頭三個月應每2周測定一次血壓，如果病人情況穩定，隨後每月測定一次，在調整劑量時監測應更頻繁。用本品開始治療前無高血壓史的病人，如發現有高血壓，應將本品劑量降低25～50%，如果多次降低本品劑量后病人血壓仍舊高，應停用本品。對已進行高血壓治療的病人，在開始本品治療前，應將其抗高血壓藥物調至能夠在服用本品時控制血壓。如果高血壓處置變化無效或無法耐受，應停用本品。

在治療頭3個月，還應每2周監測一次CBC，尿酸、鉀、脂質和鎂、如果病人情況穩定，隨後每月測定一次，在調整劑時監測應更頻繁。臨床事件有任何異常時，應將劑量降低25%～50%。

在牛皮癬病人的環孢素對照試驗中，環孢素血濃度與癥狀改善或腎功能障礙等副作用的相關性都不好。

疫苗接種：

用環孢素治療期間，疫苗接種可能會減效；應避免使用減毒活疫苗。

對移植病人的血葯濃度監測：

移植中心發現，環孢素血濃度監測是病人處置中至關重要的要素。分析血葯濃度時，重要的考慮因素是所用測定方法的類型、移植的是什麼器官及同時使用的其它免疫抑製劑。雖然尚未確立固定的關係，但血葯濃度分析可有助於臨床評估排斥和毒性、進行劑量調整和評價依從性。

人們曾採用多種方法測定環孢素血濃度。較老的、採用非特異性測定方法的研究所引用的濃度經常是特異性測定方法的兩倍左右。因此，對文獻上的濃度和用當前方法測定的具體病人的濃度進行比較時，必須對它們各自採用的測定方法有詳盡的了解。當前測定方法的結果也不能互換，應在它們被認可的標示的指導下使用。臨床生物化學年鑒(Annals of Clinical Biochemistry)1994；31：420～446對不同測定方法進行了討論。雖有幾種測定方法和測定基質可供選擇，但人們公認母體化合物特異性的測定方法與臨床事件的相關性最好。在這些方法中，HPLC是標準參比，但單克隆抗體RIA和單克隆抗體FP IA方法也能提供靈敏度、重現性和便利性。大多數臨床醫師以環孢素谷濃度為監測基礎。《應用藥物動力學，治療藥物監測原則》(Applied Pharmacokinetics，Principles of Therapeutic Drug Monitoring)(1992)對環孢素的藥物動力學和藥物監測技術進行了廣泛的討論。但血葯濃度監測並不能代替腎功監測和組織活檢。

沒有對孕婦進行充分的、良好對照的研究。只有當潛在益處大於對胎兒的潛在危險時，才能在妊娠期間使用本品。

因環孢素從人乳中排泄，應避免哺乳。

雖然沒有在兒童中完成充分的、良好對照的試驗，但年僅一歲的移植病人服用環孢素膠囊(改進品)后並無不尋常的不良反應。年齡在18歲以下，患有青少年類風濕性關節炎或牛皮癬的兒童病人使用環孢素膠囊(改進品)的安全性和有效性尚未確定。

在環孢素的類風濕性關節炎臨床試驗中，17.5%病人年齡在65歲以上。這些病人更容易在治療時發生收縮期高血壓，並且在治療3～4個月後其血清肌酐水平相對基線水平上升≥50%，應定期監測血葯濃度。

當類風濕性關節炎病人同時服用雙氯芬酸或甲氨喋呤與環孢素時，雙氯芬酸和甲氨喋呤的AUC均顯著升高(參見【注意事項】，【藥物相互作用】)。環孢素與阿司匹林、酮洛芬、吡羅昔康或吲哚美辛之間不存在有監床意義的藥物動力學相互作用。

下面列出的所有藥物都很可能與環孢素髮生相互作用。此外，同時服用非甾體抗炎葯，尤其是在脫水環境下服用，可能會加強腎功能障礙。

可能加強腎功能障礙的藥物

抗生素：慶大黴素、妥布黴素、萬古黴素、甲氧苄啶、磺胺甲惡唑

抗腫瘤葯：美法侖

抗真菌葯：兩性黴素B、酮康唑

抗炎葯：阿扎丙宗、雙氯芬酸、萘普生、舒林酸、秋水仙鹼

胃腸道藥物：西咪替丁、雷尼替丁

免疫抑製劑：他克莫司

改變環孢素濃度的藥物：

能夠降低環孢素吸收的化合物(如奧利司他)要避免服用。環孢素是通過細胞色素P-450 3A來代謝的。抑制此葯酶的藥物能夠減少環孢素代謝，增加其濃度。誘導細胞色素P-450 3A活性的物質能夠增加環孢素代謝，降低其濃度。當與這些藥物合用時，監測環孢素血濃度並恰當調整本品的劑量是至關重要的。

增加環孢素濃度的藥物

鈣通道阻滯劑：地爾硫卓、尼卡地平、維拉帕米

抗生素：克拉黴素、紅黴素、奎奴普丁、達福普汀

抗真菌葯：氟康唑、伊曲康唑、酮康唑

糖皮質激素：甲潑尼龍

其它藥物：別嘌醇、溴隱亭、達那唑、甲氧氯普胺、秋水仙鹼、胺碘酮

已知HIV蛋白酶抑製劑(如茚地那韋、奈菲那韋、利托那韋和沙奎那韋)能夠抑制細胞色素P-450 3A，並可能增加環孢素濃度，但無正式的相關研究報告。因此當合用這些藥物時需小心。

葡萄柚和葡萄柚汁影響代謝，增加環孢素血濃度，因此應避免。

降低環孢素濃度的藥物

抗生素：萘夫西林、利福平

抗驚厥葯：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英

其它藥物：噻氯匹定、奧曲肽、奧利司他、St. John’s Wort

環孢素與草藥類膳食補充劑，St. John’s Wort相互作用的嚴重性已有報告。報告提示合用后環孢素血濃度的降低，可導致治療水平降低，移植組織發生排異，甚至移植失敗的結果。

已知利福布汀會增強其他由細胞色素P-450系統代謝的藥物的代謝。沒有利福布汀和環孢素相互作用的研究。當這兩個藥物合用時應小心。

與非甾體抗炎葯(NSAID)的相互作用：

當環孢素和非甾體抗炎葯合用於類風濕性關節炎病人時，應密切監測臨床狀態和血清肌酐(參見警告)。

曾有報告，環孢素與萘普生和舒林酸之間有藥效學相互作用，它們同時使用時，以99m-Tc二乙烯三胺戌酸(DTPA)和(p-氨基馬尿酸)PAH清除率測定的腎功能累加性下降。儘管同時給予雙氯芬酸不會影響環孢素的血濃度，但這與雙氯芬酸幾近翻番的血濃度和腎功能可逆性下降的個別報道有關。因此，雙氯芬酸的劑量應接近治療範圍的下限。

與甲氨喋呤的相互作用：

初步數據提示，當對類風濕性關節炎病人(N=20)同時給予甲氨喋呤和環孢素時，甲氨喋呤濃度(AUCs)增加了約30%，其代謝物7-羥基甲氯喋呤的濃度(AUCs)下降了約80%。這一相互作用的臨床意義不清楚。環孢素濃度似乎沒有改變(N=6)。

與其它藥物的相互作用：

當潑尼松、地高辛及HMG-CoA還原酶抑製劑與環孢素同時給葯時，這些藥物的清除率下降。此外，在給予環孢素后，地高辛的表觀分佈容積降低。幾個服用地高辛的病人開始環孢素治療后的幾天內發生了嚴重的地高辛中毒。環孢素不得與保鉀利尿葯合用，因為會產生高血鉀。

用環孢素治療期間，免疫接種可能會減效。應當避免使用活疫苗。與及HMG-CoA還原酶抑製劑同用，曾導致肌炎並偶發橫紋肌溶解；與硝苯地平同用，牙齦增生頻繁；與大劑量甲潑尼龍合用，會導致驚厥。

接受其它免疫抑製劑及放射性治療(包括PUVA和UVB)的牛皮癬病人不應同時服用環孢素，因為可能會產生過度的免疫抑制。

環孢素過量的情況極少。給予本品2小時后強迫嘔吐仍對解毒有幫助。可能會發生一過性肝毒性和腎毒性，在停葯后，這些毒性應當會消退。在所有過量情況下，均應進行一般性支持治療和對症治療。環孢素透析率不高，也不能通過血液灌注炭得以完全清除。試驗動物(小鼠、大鼠和兔子)預計半數死亡的口服劑量分別為移植病人維持劑量(6mg/kg；按體表面積校正)的31倍、39倍和54倍以上。

環孢素是一強效免疫抑製劑，能夠延長同種移植皮膚、腎、肝、心臟、胰腺、骨髓、小腸和肺等器官的動物的存活時間。環孢素已表現出抑制體液免疫的活性，並且對細胞介導的免疫應答具有更強的抑制作用，如：同種移植物排斥、延遲性高血壓、實驗性過敏性腦脊髓炎、弗氏佐劑關節炎以及多種器官在許多動物種屬移植時發生的移植物-接受者疾病。

環孢素通過在細胞周期G0-和G1-相選擇性、可逆性地抑制有免疫活性的淋巴細胞而起效。對T細胞的抑制最強。儘管T抑制細胞可能也會受到抑制，但T輔助細胞是主要目標。環孢素還能夠抑制包括白介素2在內的淋巴因子的生成與釋放。

未發現環孢素對動物的吞噬細胞功能(酶分泌、粒細胞的趨向性遷移、巨噬細胞遷移、碳體內清除的變化)有影響。環孢素在動物模型或人均未見骨髓抑制。

致癌性、誘變性和生育力損害：

用雄性和雌性大鼠和小鼠進行了致癌性實驗。在為期78周的小鼠實驗中，雌鼠淋巴細胞淋巴瘤的發生率與對照組比較有統計學差異，而且中劑量雄鼠的肝細胞瘤發生率顯著高於對照組。在為期24個月的大鼠實驗中，低劑量水平的胰島細胞腺瘤發生率顯著高於對照組。小鼠和大鼠研究所用劑量是臨床維持劑量(6mg/kg)的0.01～0.16倍。肝細胞瘤和胰島細胞腺瘤與劑量不相關。已發表報道顯示，用紫外線照射並且使用環孢素或其它免疫抑製劑對裸鼠進行協同治療使之形成皮膚癌的時間比單獨使用紫外線照射形成皮膚癌的時間短。

在恰當的實驗體系中，環孢素無誘變性。在Ames實驗、V79-HGPRT實驗、小鼠和中國倉鼠微核實驗、用中國倉鼠骨髓進行的染色體畸變實驗、小鼠顯性等位基因致死實驗和藥物處理過的大鼠的精子DNA修復實驗中，未發現環孢素有誘變性/基因毒性。最近一項實驗採用人淋巴細胞，在體外分析了環孢素誘導姐妹染色單體交換(SCE)的情況，結果提示在該系統下高濃度有陽性作用(即誘導SCE)。

雄性和雌性大鼠實驗沒有表現出生育力損害。

用9倍於人牛皮癬早期治療劑量2.5mg/kg(按體表面積計算)的劑量對狗進行長期處置，觀察到了廣泛分佈的皮膚乳頭狀瘤。停用環孢素后，乳頭狀瘤自行消退。

人們已認識到惡性腫瘤發病率增高是器官移植接受者和類風濕性關節炎、牛皮癬病人免疫抑制的併發症。最常見的腫瘤是非霍奇金淋巴瘤和皮膚癌。接受環孢素治療者發生惡性腫瘤的風險高於正常健康人群，但與接受其它免疫抑製劑治療的病人相似。降低或停用免疫抑製劑可使損傷消退。

已有服用環孢素的牛皮癬病人發生惡習性腫瘤-尤其是皮膚癌的報道(參見注意事項)。在用環孢素治療前，應對非牛皮癬特有的皮膚損傷進行活檢。皮膚有惡性腫瘤或癌前期變化的病人，只有在對這些損傷進行恰當的治療后及沒有其它治療選擇時才能用環孢素治療。

妊娠：

妊娠毒性級別C。環孢素在恰當的實驗系統中無致畸性。大鼠生殖實驗中，僅在能夠對胎兒產生毒性的劑量可見到不良反應。以母體中毒劑量對大鼠和兔子口服給予環孢素，表現出了胚胎和胎兒毒性。以體表面積計算，大鼠和兔子的致胎兒毒性劑量分別為人移植用劑量(6.0mg/kg)的0.8和5.4倍。環孢素的胚胎和胎兒毒性還可由產前和產後死亡率升高、胎兒體重降低和相關骨骼發育阻滯得以證實。

註釋：環孢素膠囊(改進品)和環孢素膠囊(非改進品)

環孢素膠囊(非改進品)是指較早應用於臨床的產品，現《美國藥典》第25版已收載環孢素膠囊，此類非改進品環孢素膠囊的內容物為乳化的藥物溶液。

環孢素膠囊(改進品)是指相對於非改進品而言。採取一定製劑工藝，改善臨床療效。此類產品應用臨床相對較晚，尚未收載入《美國藥典》，如半固體製劑工藝、微乳化製劑工藝等。

金格福環孢素膠囊內容物為類白色至黃色不透明半固體，屬於環孢素膠囊(改進品)。

口服給葯后，環孢素吸收不完全。環孢素的吸收程度取決於病人個體、病人人群和製劑。環孢素主要通過膽道消除，僅6%劑量(母體藥物和代謝物)通過尿排泄。環孢素在血液中的處置過程一般為兩相，末端半衰期約為8.4小時(5～18小時)。靜脈給葯后，腎或肝同種移植成年病人的環孢素血清除率(採用HPLC測定)約為5～7mL/min/Kg。心臟移植病人的環孢素血清除率似乎稍慢。

在治療劑量範圍內，給藥劑量和暴露量(濃度-時間曲線下面積，AUC)成線性關係。腎移植病人給予環孢素膠囊(改進品)或環孢素膠囊(非改進品)，環孢素暴露量(AUC)的個體間變異(合計，%CV)約在20%～50%之間。由於個體間變異，為了達到最佳療效，有必要進行個體化給葯(參見用法用量)。環孢素膠囊(改進品)和環孢素膠囊(非改進品)在腎移植病人的AUC個體內變異(%CV)分別為9%～21%和19%～26%。在這些研究中，環孢素膠囊(改進品)和環孢膠囊(非改進品)的谷濃度個體內變異(%CV)分別為17%～30%和16%～38%。

吸收：

與環孢素膠囊(非改進品)相比，環孢素膠囊(改進品)的生物利用度更高。以環孢素膠囊(非改進品)給予的環孢素的絕對生物利用度取決於病人人群，估計肝移植病人低於10%，某此腎移植病人能達到89%。尚未測定以環孢素膠囊(改進口)形式給予的環孢素在成人的絕對生物利用度。在腎移植、類風濕性關節炎和牛皮癬病人的研究中，與環孢素膠囊(非改進品)相比，給予環孢素膠囊(改進品)后，平均環孢素AUC約高20%～50%，環孢素血峰濃度(C)約高40%～106%。首次肝移植病人在移植術后28天服用環孢素膠囊(改進品)，劑量標化AUC比給予環孢素膠囊(非改進品)的病人高50%、C高90%，心臟移值病人在服用環孢素膠囊(改進品)后的AUC和C也比服用環孢素膠囊(非改進品)高，但數據有限。雖然環孢膠囊(改進品)的AUC和C比環孢素膠囊(非改進品)高，但兩種製劑的給葯前谷濃度(劑量標化后)相似。

口服給予環孢素膠囊(改進品)后、環孢素血濃度達峰時間(T)為1.5～2.0小時。食物與環孢素膠囊(改進品)同服將使環孢素AUC和C降低。在給予環孢素膠囊(改進品)前半小時內進高脂餐(669千卡，45g脂肪)使AUC下降13%，C下降33%。低脂餐(667千卡，15g脂肪)的作用類似。

在11名首次肝移植病人考察了T管引流膽汁對環孢素吸收的影響。當病人在伴有或不伴有T管引流膽汁時給予環孢素膠囊(改進品)，測定相對給葯前最大環孢素血葯濃度的變化，結果表明兩種情況下環孢素吸收差異極微：T管閉合與T管開放時的比值為6.9±41%(-55%～68%)。

[sup]1[/sup]每日總劑量分兩次給予，間隔12小時。

[sup]2[/sup]AUC為一個劑量間隔的測定值。

[sup]3[/sup]谷濃度於環孢素膠囊(改進品)晨劑量前測定，約在前一劑量12小時后。

[sup]4[/sup]測定方法：TDx特異性單克隆熒光偏振免疫測定法。

[sup]5[/sup]測定方法：Cyclo-trac特異性單克隆放射免疫測定法。

[sup]6[/sup]測定方法：INCSTAR特異性單克隆放射免疫測定法。

分佈：

環孢素很大程度上分佈於血管外。據報道，實質器官移植受者靜脈給葯期間的穩態分佈容積為3～5L/kg。在血液中，分佈取決於濃度。約33%～47%在血漿內，4%～9%在淋巴細胞內，5%～12%在粒細胞內，41%～58%在紅細胞內。在高濃度，白細胞和紅細胞的結合力達到飽和。在血漿中，約90%環孢素與蛋白(主要是脂蛋白)結合。環孢素在人乳中有排泄(參見注意事項，乳母)。

代謝：

環孢素在肝臟經細胞色素P-450ⅢA酶系廣泛代謝，以較小比例在胃腸道和腎臟代謝。環孢素的代謝可為同時給予的多種藥物所改變(參見藥物相互作用)。已從人膽汁、糞便、血液和尿液中鑒別出至少25種代謝物。這些代謝物的生物活性及其對毒性的貢獻遠遠低於母體化合物。主要代謝物(M1、M9和M4N)分別由1-β，9-γ和4-N-去甲基位的氧化而生成。口服給予環孢素膠囊(非改進品)達穩態后，M1、M9和M4N血濃度的平均AUC分別為環孢素血濃度AUC的70%、21%和7.5%。基於腎移植穩定病人(一項交叉試驗中給予環孢素膠囊(改進品)和環孢素膠囊(非改進品)的13名病人)的血濃度數據及首次肝植病人(4名給予環孢素膠囊(改進品)，3名給予環孢素膠囊(非改進品))的膽汁數據，M1、M9和M4N代謝物的劑量百分數與給予環孢素膠囊(改進品)或環孢素膠囊(非改進品)時相似。

排泄：

僅0.1%環孢素以原形自尿液排泄。主要經膽管消除，僅6%劑量(母體藥物和代謝物)經尿排泄。透析和腎衰均不能顯著改變環孢素的消除率。

特殊人群

兒科病人：

給予環孢素膠囊(改進品)或環孢素膠囊(非改進品)的兒科病人的藥物動力學數據非常有限。15名3～16歲的腎植病人靜脈注射環孢素后，環孢素的全血清除率為10.6±3.7mL/min/kg(測定方法：Cyclo-trac特異性RIA)。在一項對7名2～16歲的腎移植病人進行的研究中，環孢素清除率在9.8～15.5mL/min/kg之間。9名0.6～5.6歲肝移植病人的清除率為9.3±5.4mL/min/kg(測定方法：HPLC)。

環孢素膠囊(改進品)在兒童中也表現出比環孢素膠囊(非改進品)更高的生物利用度。7名1.4～10歲首次肝移植病人的環孢素膠囊(改進品)的絕對生物利用度為43%(30%～68%)，環孢素膠囊(非改進品)的絕對生物利用度為28%(17%～42%)。

[sup]1[/sup]AUC為一個劑量間隔的測定值。

[sup]2[/sup]測定方法：Cyclo-trac特異性單克隆放射免疫測定法。

[sup]3[/sup]測定方法：TDx特異性單克隆熒火偏振免疫測定法。

老年人：

比較正常老年志願者(N=18，平均年齡69歲)、老年類風濕性關節炎患者(N=16，平均年齡68歲)單劑量給葯數據與年輕成年志願者(N=16，平均年齡26歲)的單劑量給葯數據，藥物動力學參數未見顯著差異。

保持原鋁塑複合包裝的完整性，避免破損，控制在室溫15～30℃(59～86F)之間。

鋁塑複合包裝，30粒/盒，50粒/盒