足背及脛后動脈搏動減弱

(一)發病原因

糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經病變、周圍血管疾病和微循環障礙是其主要病因，可單獨存在或與其他因素合併存在，其他因素如足部結構畸形、異常步態、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發生的重要誘因。

糖尿病血管病變和神經病變是引起糖尿病腳合併症的基本原因，糖尿病人的腳特別容易發生血管和神經病變，糖尿病血管和神經病變互相影響而引起一系列臨床腳病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮膚損害和腳潰瘍，肌肉骨骼病變導致足變形。糖尿病人由於神經病變往往導致腳的散失或減低而易受外傷，輕微的外傷都能迅速導致潰瘍、感染和壞疽，以致最終不得不截肢。糖尿病腳的發病率明顯增加，這與下列因素有關：

①全球性糖尿病患病人數的增加。

②糖尿病人均壽命延長以致糖尿病病程也延長

③老齡化人口的增加。糖尿病腳的患病率各國報告不一，約佔住院糖尿病人的6%~12%，美國每年糖尿病截肢者超過40000人，實際上50%的非外傷性截肢者為糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危險性為非糖尿病人的15倍。

糖尿病足的發病機理

1、神經病變致感覺障礙是引起糖尿病足基礎

肢體血管的植物神經病變使血管運動減弱，局部組織抵抗力降低，微小創傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時治療，導致傷口迅速擴展。同時由於肢體感覺障礙，還易導致燙傷。神經病變可引起足部小肌肉萎縮，由於長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由於摩擦，有胼胝形成，極易發生感染及穿透性潰瘍，重者擴散至附近的骨骼引起骨炎。由於深感覺消失和關節運動反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關節負荷過度，失去了對多次重複創傷的保護性作用，使關節及關節面變得很不規則，易出現骨折、關節脫位和半脫位，特別是跖趾關節。

2、下肢發生動脈硬化導致足部缺血，促使糖尿病足得發生

下肢發生動脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加上小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低。患者常於夜間熟睡時因足趾疼痛而起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環的情況下(如外傷、感染、過冷及過熱等)血流不能相應增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。

3、感染是引起糖尿病足的導火索

神經病變及缺血容易引起局部創傷，繼發嚴重感染。在輕微的創傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過短，足癬治療不當均可引起繼發感染。在足底壓力負荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴散，韌帶創傷可使感染擴散，引起跖骨骨髓炎。根據缺血的程度而發生濕性、乾性和混合性壞疽。

糖尿病足的危險因素

(1)糖尿病病程超過10年;

(2)長期血糖控制差;

(3)穿不合適的鞋、足的衛生保健差;

(4)足潰瘍的既往史;

(5)神經病變的癥狀(足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運動引起的腓腸肌疼痛或發涼);

(6)神經病的體征(足發熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好)和(或)周圍血管病變的體征(足發涼、皮膚髮亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮);

(7)糖尿病的其他慢性併發症(嚴重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網膜病變);

(8)神經和(或)血管病變並不嚴重而存在嚴重的足畸形;

(9)其他的危險因素(視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關節炎、鞋襪不合適;

(10)個人的因素(社會經濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理；吸煙、酗酒等);

(11)糖尿病診斷延誤。

糖尿病足的隨訪頻度應根據病情的類型和程度而定。例如，足底有潰瘍的患者複診應勤一些，可以1~3周複查一次；足部感覺缺失的患者可以每3個月複診一次。

糖尿病足病變的分級和表現

常用的分級方法為wagner分級法，見下表

分級臨床表現

0級有發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。

1級表面潰瘍，臨床上無感染。

2級較深的潰瘍，常合併軟組織炎(CELLULITIS)，無膿腫或骨的感染。

3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。

4級局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。

5級全部壞疽。

0級：指的是有發生潰瘍高度危險因素的足，對於這些目前無足潰瘍的患者，應定期隨訪、加強足保護的教育、必要時請足病醫生給予具體指導，經防止足潰瘍的發生。

1級：足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染。突出表現為神經性潰瘍。這種潰瘍好發生於足突出部位即壓力承受點，如足跟部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。

2級：較深的、穿透性潰瘍，常合併軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細菌，如厭氧菌、產氣菌。

3級：深部潰瘍，常影響到骨組織，並有深部膿腫或骨髓炎。

4級：特徵為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽。通常合併神經病變。沒有嚴重疼痛的壞疽即提示有神經病變。壞死組織的表面可有感染。

5級：壞疽影響到整個足。大動脈阻塞起了主要的病因學作用，神經病變和感染也影響。

DUSS系統：糖尿病足潰瘍分級新方法

德國蒂賓根大學Beckert等日前提出了一種根據潰瘍性質對糖尿病足嚴重程度進行分級的新方法。據此，他們建立了新的糖尿病足潰瘍嚴重程度評分(DUSS)系統，並應用該評分系統對1000例患者進行了評估，證明該評分系統能夠比較準確地預測糖尿病足潰瘍患者的預后。[DiabetesCare2006,29(5)∶988]

雖然目前已經有幾個公認的糖尿病足潰瘍分類體系，但是仍然缺乏科學、準確、實用的評分系統來評估糖尿病足嚴重程度和判斷預后。

研究人員應用DUSS系統對1000例糖尿病足潰瘍患者進行評估，隨訪至潰瘍癒合或截肢或滿一年。結果顯示，得分為0分者的潰瘍癒合率顯著增高，而得分高者的潰瘍癒合率降低，同時截肢率增高；得分相同的不同亞組患者，潰瘍癒合率存在顯著性差異。進一步分析顯示，得分每升高1分，潰瘍癒合率降低35%;同樣，得分越高，初始潰瘍面積越大，潰瘍病史越長，需要住院或手術治療的可能性就越大。

研究提示：該評分系統簡單實用，每名醫師都可以很容易地應用該系統來對糖尿病足潰瘍患者的預後進行預測，從而及時建議患者接受專科醫生的治療。

糖尿病足的三個徵兆

糖尿病引起的下肢血管病變

糖尿病患者的慢性周圍神經性併發症，特別是糖尿病患者的感覺併發症，所出現的感覺喪失或者是異常。比如四肢末端特別是足部的感覺異常所出現的麻木、走路的感覺好像踩著棉花一樣，或者有針刺感等等一系列的表現，這些都是糖尿病病人的周圍神經併發症。

如果足背動脈搏動減弱或者消失(當然我們經常用的方法是兩隻腳進行比較)，那麼他可能有糖尿病引起的足部病變，應該做一次足部彩色B超檢查(多普勒檢查)。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。

糖尿病引起的周圍神經病變

糖尿病患者的慢性周圍血管併發症，這個周圍血管併發症在早期還會有一系列的，由於血管管腔的逐漸狹窄，所出現的一系列臨床表現，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來越短，我們叫做間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動的時候也會出早期發現神經病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀。可以做一個尼龍絲感覺檢查和電生理檢查(做正中神經、趾神經、脛前神經)。

糖尿病引起的感染

在周圍血管和神經併發症的基礎上，由於保護措施不得力，由於穿鞋、襪子、剪指甲不合適等等，出現了皮膚的破損，那麼這一系列的問題都稱之為糖尿病足。

(二)發病機制

1.周圍血管病變與非糖尿病患者相比，糖尿病患者周圍血管疾病的發生率明顯增加，下肢多普勒研究報告糖尿病患者周圍血管疾病的發生率為非糖尿病患者的2.5～3.0倍。來自倫敦的WHO糖尿病併發症研究報告，分別有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被發現有間歇性跛行，伴糖尿病足潰瘍的患者13%～20%單獨表現為下肢缺血，另20%～25%周圍動脈疾病和神經病變同時存在，46%的截肢與下肢缺血有關。

周圍血管動脈硬化導致下肢缺血，嚴重者發生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細血管病變亦有其相當重要的作用。小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差使在灌注壓減低時，小動脈代償性擴張的能力降低，在局部損傷時充血反應減弱。基底膜增厚亦阻止活化的白細胞向組織的移行，局部易發生感染。毛細血管結構異常和硬化，加之晚期功能性異常(充血性反應受損、動靜脈短路增加和自我調節功能喪失)，加重組織缺血和缺氧，促進組織壞死和潰瘍並常使已發生的足部潰瘍長期不癒合。

2.周圍神經病變周圍神經病變包括軀體神經(感覺神經和運動神經)病變和自主神經病變。一般報告糖尿病足潰瘍的患者中約60%單獨表現為神經病變，25%與其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%與神經病變有關。軀體神經病變中主要是感覺神經病變，它導致痛覺、溫度覺、振動覺和位置覺的減退或喪失，感覺神經病變使皮膚完整的保護機制喪失，增加足部損傷的機會(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態改變)並使皮膚在出現小的破損或創傷時而不被察覺，誘發或促發潰瘍的發生。

運動神經病變導致小肌肉的廢用性萎縮，使屈肌和伸肌平衡失調，導致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機會；另外，神經病變引起的足部肌肉萎縮和壓力失衡，常使患者身體重力集中在跖骨頭、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了壓力負荷，易致潰瘍形成。自主神經病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚乾燥易破裂和產生裂隙；另外，自主神經病變還使動靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環良好，危險性小)，動靜脈分流增加時，減低腳趾的灌注壓、營養性毛細血管血流量因毛細血管盜血現象而減少和損傷時皮下充血反應減低等，增加糖尿病足的危險性；另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致關節塌陷和足畸形，行走時足部新壓力點形成，加大潰瘍的危險性。

3.其他危險因素生物物理因素、創傷常是糖尿病足潰瘍的誘因，有時糖尿病患者可能因足部的感覺障礙，步行在銳利的異物上而無痛覺，但多見的是反覆小的機械創傷如不知覺的腳趾與所穿鞋之間的摩擦或在步行時腳趾頭的壓力增加；糖尿病足形態改變導致腳趾頭突出，足底的壓力增加，腳底的壓力增加和關節膠原結締組織的糖化增加使關節的運動受一定程度限制，跟關節的活動受限改變了行走時的機械著落點，進一步升高足底的壓力，持續腳底壓力增加是糖尿病足底潰瘍形成的一個重要因素；其他一些不正確的處理如貼雞眼膏、趾甲的不正確修理等亦是導致腳部皮膚損傷的誘因；感染是糖尿病足潰瘍發生和惡化的一個重要因素，由於皮膚的外傷、全身(細胞免疫、體液免疫及中性粒細胞的功能降低等)和足局部抵抗力的降低，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。

糖尿病足的臨床表現：糖尿病足患者的臨床表現與五個方面病變有關：神經病變、血管病變、生物力學異常、下肢潰瘍形成和感染。

(1)足部的一般表現：由於神經病變，患肢皮膚干而無汗，;肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感；因肢端營養不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關節彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當病人的骨關節及周圍軟組織發生勞損時，病人繼續行走易致骨關節及韌帶損傷，引起多發性骨折及韌帶破裂，形成夏科關節(Charcot)。X線檢查多有骨質破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽癒合。

(2)缺血的主要表現：常見皮膚營養不良肌肉萎縮，皮膚乾燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當病人患肢皮膚有破損或自發性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。

(3)糖尿病足潰瘍可按照病變性質分為神經性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經性潰瘍：神經病變在病因上起主要作用，血液循環良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，乾燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好。並有神經病變的足可有兩種後果：神經性潰瘍(主要發生在足底)和神經性關節病(Charcot關節)。單純缺血所致的足潰瘍，無神經病變，則很少見。神經-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經病變和周圍血管病變。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。

足潰瘍發生的部位多見於前足底，常為反覆遭到機械壓力所致，由於周圍神經病變引起的保護性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能採取一些保護措施，發生潰瘍后併發感染，潰瘍不易癒合，最後發生壞疽。

3)糖尿病足的分級：經典的分級法為Wagner分級法：0級：有發生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶。1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍感染病灶，常合併軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：骨質缺損，部分趾、足壞疽。5級：足的大部或全部壞疽。

糖尿病患者除常規的體檢之外，應特別注意足部的體征：如患者的行走步態、有無足部的畸形如鷹爪足和足趾外翻、肌肉萎縮、胼胝；皮膚的溫度、顏色和出汗情況，觀察皮膚有無水皰、裂口和破潰等；檢查足部皮膚對溫度、壓力和振動(音叉振動覺)的感覺情況；觸診足背動脈有無搏動減弱或消失，在動脈狹窄處可聞及血管雜音；仔細叩診腱反射如膝反射和踝反射等有無減弱或消失。

1.癥狀本病初期，病人多有皮膚瘙癢、肢端發涼、感覺遲鈍、水腫，繼之出現雙足襪套式的持續麻木，多數可出現痛覺減退或消失，少數出現患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時加重，鴨步行走或倚杖而行。有些老年病人伴有嚴重肢體缺血史，如間歇性跛行、靜息痛等。

2.體征病人下肢及足部皮膚乾燥、光滑、水腫，毳毛脫落，下肢及足部變小。皮膚可見大小不等的散在性水皰、瘀點、瘀斑、色素沉著，肢端發涼。抬高下肢時，雙足發白；下垂時，則呈紫紅色。趾甲變形、增厚、易脆、脫落等。肌肉萎縮、肌張力差。常見足畸形、跖骨頭下陷、跖趾關節彎曲，呈弓形足槌狀趾，足趾過伸如爪狀。足背動脈閉塞時雙足皮色青紫，搏動極微弱或消失，有時於血管狹窄處可聽到血管雜音。肢端感覺遲鈍消失，音叉震動感消失，跟腱反射極弱或消失。

足部慢性潰瘍時，足跖部，跖骨頭外形成圓形的穿透性潰瘍。有時出現韌帶撕裂，小骨折，骨質破壞，並有夏科(Charcot)關節。乾性壞疽時，全足、足趾乾枯、變小，皮膚光亮、變薄，呈淡紅色，趾尖邊區可見有為數不等的黑點、黑斑。濕性壞疽時，足部發紅、腫脹、皮膚破潰，形成大小、形態深度不等的潰瘍或膿腫，皮膚、血管、神經、骨組織壞死。

3.臨床上根據糖尿病足病變的程度分為6級，見表1。

4.根據糖尿病足病損其局部的表現常分為濕性、乾性和混合性壞疽3種類型，見表2,圖1～13。

(1)濕性壞疽：多發生於較年輕的糖尿病病人。由於肢端動脈和靜脈血流同時受阻及微循環障礙、皮膚創傷、感染而致病。病變多在足底胼胝區、跖骨頭或足跟處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴重壞疽。局部皮膚充血、腫脹、疼痛。嚴重時伴有全身癥狀，體溫升高、食欲不振、噁心、腹脹、心悸、尿少等菌血症或毒血症表現。

(2)乾性壞疽：多見於老年糖尿病病人。下肢中小動脈粥樣硬化，肢端小動脈硬化，管腔狹窄，血栓形成、閉塞。但靜脈血流未受阻。局部表現足部皮膚蒼白、發涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區，提示趾端微小動脈栓塞，足趾疼痛。乾性壞疽常發生在足及趾的背側，有時整個足趾或足變黑、變干、變小。

(3)混合性壞疽：同一肢端的不同部位同時呈現乾性壞疽和濕性壞疽。壞疽範圍較大，累及足的大部或全足，病情較重。

1.神經病變型糖尿病足表現為局部溫暖、麻木、乾燥、疼痛消失、動脈搏動存在，可導致神經性潰瘍(多發生於足底)、夏科特足和神經病變型水腫。而神經缺血型則表現為皮溫降低，動脈搏動減弱甚至缺失、靜息痛、足周潰瘍、局灶性壞死壞疽。

2.兩種類型的糖尿病足均易伴發感染，潰瘍往往成為細菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，並迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。

3.診斷神經病變型與神經缺血型糖尿病足的關鍵就是動脈搏動的有無。因此，動脈搏動的檢查非常重要，而這一點恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動脈或足背動脈搏動則證明缺血並不嚴重。若全部消失，表明血循環降低。測量壓力指數(踝收縮壓/肱收縮壓)有助於判斷。正常人其比值通常1，缺血時則1，則可排除缺血。這對臨床決策有重要參考價值，因為這意味著大血管病變不是主要因素，故不需要做動脈造影。

4.但是臨床上有5%～10%糖尿病患者由於存在非壓迫性外周血管病變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時依然如此。因此，那些動脈搏動不能觸及而壓力指數又大於1的糖尿病足的診斷較為困難。有時，特別是足部水腫時檢查者未能觸及原本存在的動脈搏動，此時應該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應認為缺血存在。這種情況下多普勒超聲血液流速、波形的檢查和足拇趾壓力的測定有助於診斷。

5.對於遠端阻塞性病變，多普勒檢查表現為波形異常，正常的快速收縮期搏動、舒張期流動消失，隨著病變的加速，波形從變為扁平漸至消失。動脈病變嚴重程度的參考指標可查閱相關書籍。

6.拇趾收縮壓的測量需要一個專用的拇趾套和能夠測量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力30mmHg表明嚴重缺血，預后不良。另外，測量足背經皮氧分壓。

7.神經病變的程度需藉助於檢查對針刺和棉花的感覺以及震動覺(使用128cps的音叉)是否正常，檢查是否存在對稱性分佈的襪套樣外周神經病變，若膝和踝關節反射缺失也表明存在周圍神經病變。自主神經病變的檢查比較困難，可以根據有無皮膚乾燥、皸裂、出汗異常等來判別。

8.一旦確診神經病變，判斷患者保護性的痛覺感是否存在至關重要。如果不存在則更易罹患糖尿病足潰瘍，臨床上比較有價值的2種檢查方法是：振動測量和尼龍纖絲檢查。可以使用手動振動閾值測量儀測量振動感。需要注意的是振動閾隨著年齡的增長而增加，其測量值必須用同齡人數據加以校正。尼龍纖絲可以測量壓力感覺閾值。如果不能感覺到相當於10g的直線壓力，則表明其保護性痛覺感消失。

糖尿病足的臨床診斷與分級：糖尿病病人凡以上檢查有肢端病變者均可診斷為糖尿病足。根據病變程度並參照國外標準，糖尿病足分為0～5級。

0級：皮膚無開放性病灶。常表現肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木，刺痛灼痛，感覺遲鈍或喪失，兼有足趾或足的畸形等高危足表現。

Ⅰ級：肢端皮膚有開放性病灶。水皰、血皰雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的皮膚淺表潰瘍，但病灶尚未波及深部組織。

Ⅱ級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織。常有蜂窩織炎多發性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴大造成足底足背貫通性潰瘍，膿性分泌物較多，但肌腱韌帶尚無組織破壞。

Ⅲ級：肌腱韌帶組織破壞，蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質破壞尚不明顯。

Ⅳ級：嚴重感染已造成骨質缺損、骨髓炎及骨關節破壞或已形成假關節。部分指趾或部分手足發生濕性或乾性嚴重壞疽。

V級：足的大部分或足的全部感染或缺血，導致嚴重的濕性或乾性壞死。肢端變黑、變干，常波及距小腿關節及小腿，一般多採取外科高位截肢。

尺動脈或橈動脈搏動減弱和消失：前臂動脈主要有橈動脈、尺動脈和骨間總動脈，以及再分至手部形成的掌淺弓和掌深弓。前臂動脈損傷主要表現為手部血供部分受阻癥狀，包括尺動脈或橈動脈搏動減弱和消失、手指冷感、皮膚過敏及麻木等。

足背動脈搏動消失：下肢動脈粥樣硬化常伴有肢端麻木，足背動脈搏動消失等。本病多見於中老年，常伴有高血壓史。早期癥狀主要表現為間歇性跛行，休息時也發生疼痛則是下肢嚴重缺血的表現，常伴有肢端麻木等。晚期還可發生肢端潰瘍和壞疽。體格檢查可發現肢端皮溫降低、狹窄或閉塞段動脈的遠端動脈搏動減弱或消失。採用多普勒超聲波和血管造影，可確定患病部位、程度和範圍，有助於手術方法的選擇。

動脈搏動減弱或消失：動脈位置較深，鄰貼股骨？面及膝關節囊後部。沿半腱肌外緣向外斜行，至股骨髁問窩水平居膝后中部，而後垂直向下達？肌下緣，分為脛前動脈和脛后動脈。前者經骨間膜上緣進入小腿前區，後者經比目魚肌腱弓深面至小腿後區。該動脈除發出肌支分佈於鄰近諸肌外，尚有五條關節支，即膝上內、外側動脈，膝中動脈及膝下內、外側動脈，均參與組成膝關節動脈網。動脈上部因與股骨面關係密切。

糖尿病足的預防與護理原則

在糖尿病確診后，首先應積極控制糖尿病，嚴格控制高血糖(包括合理分配飲食和降糖藥物及胰島素應用)，同時控制高血脂和各種導致早期動脈硬化的因素，均應作為一項預防糖尿病肢端壞疽的長期任務，使患者血管、神經病變發展慢一點、輕一點、少一點，並仔細護理和預防足部可能發生的病變。因此要做到：

1、首先要從思想上引起足夠的重視，將足部護理視為生活的組成部分，防患於未然。

2、養成良好的足部衛生習慣

(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。

(2)洗腳前用手試測水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜)，絕對不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。

(3)足洗凈后，應用干毛巾輕輕擦乾，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。

(4)為保護皮膚柔軟，不發生皸裂，可塗抹護膚油、膏、霜，但不要塗抹於趾縫間。

(5)足汗多時不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染。不宜穿著不透風的尼龍滌綸襪。宜穿棉紗襪或羊毛襪。

(6)每天要檢查足跟、足底、趾縫，有無潰破、裂口、擦傷和水皰等，如果發現足部病變應及時求醫，妥善處理，切不可等閑視之，貽誤了治療時機。

(7)雞眼、胼胝不能自行剪割，也不能用化學製劑腐蝕，應由醫生處理。

(8)鞋襪要合適、寬鬆，每天要換襪，最好有兩雙鞋。

(9)不宜穿尖頭鞋、高跟鞋、暴露足趾露足跟的涼鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。

(10)寒冬時切忌用熱水袋，暖水壺或電熱毯保溫，以免足部燙傷。

(11)足部皸裂不貼膠布，足部真菌感染要及時治療。

(12)忌煙酒，對防治血管和神經病變有益。

(13)盡量避免足部損傷，防止凍傷、擠傷，選擇適當的體育鍛煉項目，將損傷的危險因素降到最小限度。

糖尿病患者足部的自我檢查和保健

檢查您的雙腳

足部問題是糖尿病患者住院的首要原因。大多數足部問題通常起於很小的損傷。如果您能夠及時發現，就可以採取措施來避免情況的惡化。進行檢查的時候，每隻腳的足背和足底也包括趾間都應該檢查到。鏡子可以幫助您查看到雙腳的每個部分。當然您也可以請家人或朋友幫忙。您還要用手觸摸足背和足底。您所要尋找的是水皰、割傷、發紅、變硬、破潰、擦傷、局部發熱、局部發涼以及其他任何看起來不好的變化。對於像水皰、割傷、趾甲內生以及足部外形或顏色的改變等問題，您一定要馬上向醫生報告。

善待您的雙腳

1.每天用溫水(不是熱水!)洗腳。

2.洗腳擦乾後用剪刀小心地修整趾甲，並把邊緣磨光滑。如果因為趾甲太厚或看不清楚不能自己做，可以請足科醫生進行修剪。

3.對待雞眼和老繭要輕柔。如果醫生說不礙事，可以用磨石輕輕地磨平。千萬不要使用雞眼水、除繭劑或雞眼膏，也不要用刀片切刮。

4.長了疣不要自己處理，要去看醫生。

5.即便在屋內也要穿鞋襪。在床邊準備拖鞋以便夜裡起床時穿。

6.穿鞋之前，檢查鞋裡有沒有別針、硬幣或小石子等可能傷害雙腳的東西。

7.選擇有襯墊的襪子。挑選沒有接縫或接縫光滑平坦的襪子。為糖尿病人或步行特製的襪子會更合適。必要的時候，及時更換新襪子以保證裡面的襯墊合適。

8.丟掉破舊的或襯墊磨損的襪子。

9.不要使用熱水袋或熱水瓶暖腳。如果腳冷，可以穿上襪子或蓋上毛毯。

10.晚上去買鞋，因為這時的腳最大。當您試鞋的時候，穿上您最厚的帶襯墊的襪子，這樣您才能確定襪子在鞋裡是合適的。摸一下鞋的裡面，以確定沒有皺紋或硬的接縫。一定不要希望鞋會穿大，它應該是一開始就是合適的、舒服的。

11.對於運動，要選擇合適的並有好的保護設計的運動鞋。(可以請專業的店員來幫助您)

12.日常用鞋，選擇平底鞋。最好是圓頭、系帶的皮鞋。如果工作允許，步行鞋是很好的選擇。

13.不要買高跟或尖頭(會將壓力集中到腳趾)的鞋，也不要買聚乙烯的或塑料的鞋子(因為它們不透氣、不合腳)。

14.逐漸適應新鞋。第一天只穿一小時，然後仔細檢查雙腳。

15.醫生指定的專用鞋或鞋墊，要每天穿用，放在鞋櫃里是起不到保護作用的。減少足部感染機會的方法:

16.不要在趾間使用護膚水或護膚霜。

17.每天換穿乾淨的襪子。

18.洗澡或淋浴之後，馬上把腳擦乾，包括趾間的部分。促進足部血液循環的方法:

19.坐著的時候把腳抬高。

20.不要讓腿交叉過長時間。

21.不要吸煙。

22.不要穿弔帶的或過緊的襪子，不要在腿上系彈力帶。

23.如果醫生同意的話，適度散步。

糖尿病足病為糖尿病的重要而常見的併發症，診療十分困難，防患於未然理應置於首要地位，尤其是有關醫師和糖尿病患者更應提高對此疾病的認識，了解和掌握糖尿病足病發生、發展的規律，控制和監測血糖，做到習慣性護足，避免危險因素的損害，樹立戰勝疾病的信心對預防糖尿病足病的發生很是重要。借鑒美國糖尿病學會2006年糖尿病足病的標準預防策略綜述如下：

危險因素的甄別：危險因素的甄別對於糖尿病足病的有效預防是至為重要。嚴密觀察糖尿病史超過10年的病人，這類人群發生潰瘍或截肢的危險性更高，特別是在男性病人。因他們血糖的控制常較差。而有關心血管和腎臟的併發症更為多見。必須注意下列與足病密切相關且會增加截肢危險的情況：

①缺乏自我保護感覺的周圍神經源病變;

②在有周圍神經病變情況下的生物力學的改變;

③足底壓力增高的證據(在胼胝下的紅斑，出血);

④下肢骨畸形;

⑤存在周圍動脈疾病，不同程度多普勒儀測定的壓力降低;⑥潰瘍或截肢史;

⑦嚴重的趾甲的病變。

1.足部的檢查

(1)所有糖尿病人均應接受至少每年一次的足部檢查以及時發現導致發病的高危情況。這些檢查應包括足保護感覺的評估、足的結構、生物力學、血管供血狀況和皮膚的完整性。

(2)最基本的足部的檢查應包括觸和望診的檢查、特製的10g尼龍絲及音叉檢查。

(3)有一個或更多高危因素的病人應更頻繁地評估危險因素的發展情況。

(4)有神經病變的糖尿病人每次在醫療衛生保健機構就診時都應仔細地檢視足部。

(5)低危足也應進行定量的體覺試驗，用特製的10g尼龍絲來檢查。

(6)對周圍動脈疾病(PAD)的首次檢查應包括跛行病史和多普勒儀測定的壓力，踝肱指數(ABI)，因有不少患有PAD的病人是無癥狀的。

(7)檢查足部皮膚的完整性，特別是趾間和跖骨頭下面。

(8)出現紅斑、局部溫度升高、胼胝形成可能為臨近破潰的組織損傷。

(9)須注意骨畸形、關節活動受限，步態和平衡問題。

2.高危足的預防

(1)遠端相稱的多發性神經病變是潰瘍和截肢的最重要的預兆之一。

(2)盡量維持肝抗胰島素物質接近正常水平能有效地延緩神經病變的進展。

(3)停止吸煙可以有效地減輕血管系統疾病的併發症。

(4)適時的就診於足病專家是十分必要。

(5)對有吸煙或下肢併發症史的糖尿病人要進行持續預防性足部護理及終生的觀察。

3.高危足的管理

(1)盡量控制血糖在正常範圍內，為預防糖尿病足病的發生打下良好的基礎。

(2)有神經病變或足底壓力增高證據的糖尿病人，應適當地穿用足夠軟的鞋或運動鞋以便使足底壓力得以重新分配，並保持良好的通氣性。

(3)病人應接受足部感覺喪失的知識教育和學習其他替代檢查方法(觸診和望診)，以便及時發現早期的足病問題。

(4)胼胝應由足病專家或有經驗的或接受過專門訓練的醫務人員用解剖刀清理。

(5)有骨畸形，如槌狀趾、顯著增生的跖骨頭和囊炎(大趾內側的炎腫)等病人，可能需要更寬鬆的鞋類。

(6)末端骨畸形的病人不能用商用治療鞋類時，可能只能用專門定製的特殊鞋或最好是專用的糖尿病足病預防靴。

(7)建議有明顯跛行或ABI值明顯下降的病人做進一步的血管評估，然後考慮採用鍛煉、內科或外科介入治療。

(8)有足部潰瘍病史的糖尿病人應當做病理基礎的評估並以此為基礎處理病足。

(9)皮膚較薄時，例如皮膚皸裂和癬應給予積極治療，以避免其惡化。

(10)對於已有足潰瘍和高危足，特別是既往有潰瘍或截肢史者，建議採用多學科防治方法。每天均需做自我足部檢查。

4.病人的教育

(1)應根據有糖尿病和高危足病病人的危險因素及其適當的管理策略，普及相關知識。

(2)獲取評估基本病情和護理訓練的知識。

(3)有危險因素的病人應該明白失去保護性感覺的危險性，每天監測足部的重要性，適當的足部護理，包括以軟毛巾溫水清潔足部和做好趾甲和皮膚護理和適當的鞋襪的選擇。

(4)關於洗腳每日用熱水泡腳1～2次，既能保持足部衛生，又能促進血液循環，但水溫要

(5)病人對上述知識的有否充分理解，並對指導足部合適的監測和護理能力應予以評估。

(6)有神經病變的糖尿病人應給予逐漸地穿著新鞋的忠告，以最大可能地減少水皰和潰瘍的形成。

(7)避免足部針灸治療，以防意外感染。

(8)足部按摩時動作要輕柔，避免推、搓、捏等損傷皮膚的動作。

(9)在寒冷的冬季，要注意保暖。

(10)盡量避免長時間站立。因為足是下肢的末梢，供血供氧較其他組織少，尤其是當血糖控制不良時，會使足部微循環發生障礙，供血供氧明顯減少，造成糖尿病足發生的隱患。

(11)有視力障礙、行動不便或有認知困難的病人，因其喪失了評估足部情況和及時反應的能力，需由其他家庭成員給予認真有效的幫助。

(12)對於可預見有潰瘍或截肢危險的糖尿病人要進行重點的足部檢查和足部自我保護的教育課程。

5.對糖尿病足病醫護人員的教育

(1)所有相關人員應通過神經病學、血管病學和皮膚病學、肌肉骨骼系統的考試。

(2)要選擇對糖尿病足防治有興趣的醫護人員授予進一步的訓練，以給高危足病病人提供優質的服務。

(3)對於糖尿病病人的教育需要專家徵求意見和專門技術，包括鞋類的矯正、趾甲、胼胝的護理和足部的外科處理等。

6.足部皮膚護理和保養足部皮膚護理和保養是預防糖尿病足的重要環節。在嚴格控制血糖和糾正不良代謝狀態的基礎上，注意足部衛生和避免足部外傷可以有效的防止糖尿病足的發生和發展。

(1)皮膚的護理：

①每晚用溫水(不超過35℃)和中性香皂洗凈雙腳，並用柔軟的吸水性強的毛巾輕輕擦乾，特別是足趾縫間要避免擦破，以防發生微小的皮膚損傷。

②擦乾后塗上潤滑油(潤滑乳或營養霜)，充分摩擦，以保持皮膚的柔軟性，清除鱗屑，防止乾裂，趾間不需塗擦。如果皮膚有壓痛，可每周用75%的酒精擦1次。

③按摩足部時要從趾尖開始，逐步向上，這樣有利於血液循環。

④若趾甲乾脆，每晚可用中藥硼砂(每升水用一湯匙，約15g)，微溫水將足浸泡30分，軟化趾甲，然後用軟布按摩足趾周圍，保持趾甲周圍的乾燥清潔。

⑤學會正確剪趾甲，不要把趾甲剪得過短，剪趾甲時必須順橫向剪直，可以用一個銼指甲用的小銼子將趾甲邊緣銼圓滑。

⑥冬天要保持雙腳溫暖，可穿鬆軟寬鬆的棉襪，千萬不要用電熱器或熱水袋烘腳，以免燙傷皮膚。並避免穿不合腳的鞋襪和赤腳行走。

⑦有些外用藥物刺激性太強，必須經醫生同意方可足部塗用。

(2)皮膚磨擦傷的護理：

①及時檢查和儘早發現足部是否有水皰、裂口及擦傷等。因為足部潰瘍感染及壞疽都是從微小創傷引起的，一旦發現，應立即到醫院就診。

②保持足部皮膚完整清潔。腳上表皮擦破時，不要用指甲去撕，而應立刻用香皂、酒精等消毒清潔，再以消毒過的繃帶包紮，不需敷用藥膏。如果使用鞋墊，應選大小適中的鞋墊，以免皮膚磨損受傷。如有以下各種情形時，應立刻請醫生診治：淤血、腫脹、發紅、發熱等。

③禁用刺激性消毒藥水如碘酒等，必要時可用龍膽紫外搽。

④預防足部黴菌感染。每次洗腳或洗澡后，在趾間撲撒痱子粉，保持局部乾燥。若已患足癬，可用克霉唑軟膏，有繼發感染的足癬病人應使用1∶8000過錳酸鉀溶液洗腳，1～2次/d，擦乾后外用消炎藥膏及紗布包裹，必要時應口服抗生素。

(3)挑選一雙合適的鞋：

①買鞋時要先在紙上畫出大小、並剪好鞋樣以作為選鞋標準。因為糖尿病人多有周圍神經病變而感覺遲鈍，不能只憑感覺選鞋。

②選擇布鞋為好，因為布鞋空氣流通性能較好，可減輕足部出汗，引起足部皮膚過敏或感染的危險性也相應下降。

③避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由於高跟鞋可給足趾施加額外的壓力，這樣會影響血液循環，甚至造成擠壓傷或水皰產生。

(4)鞋頭不要太擠，要預留一定的寬度和長度，避免夾擠而影響末梢循環。

(5)購置的新鞋，最初幾天對易摩擦部位，放置一點棉花等，初穿時應先試穿半小時，看看是否有哪個部位皮膚已被磨紅腫等，如果沒有問題發生，可逐步增長穿著的時間。

(6)經常檢查鞋子的內部，注意有無粗邊、裂痕或石子沙礫，應即時修補和清除。